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肺证，若痰郁化热，或痰阻气壅，血行瘀滞，又可呈现痰热郁肺，或痰瘀阻肺证。

2。掌握虚实的错杂。本病在反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的“下虚上实~选~书~网~x~u~a~n~s~h~u~。c~o~m”证。因痰浊壅肺，见咳嗽痰多，气急，胸闷，苔腻；肾虚于下，见腰酸，下肢欠温，脉沉细或兼滑。治疗宜化痰降逆，温肾纳气，以苏子降气汤为代表方，并根据上盛下虚的主次分别处理，上盛为主加用杏仁、白芥子、莱菔子，下虚为主加用补骨脂、胡桃肉、紫石英。另外可因阳虚饮停，上凌心肺，泛溢肌肤，而见喘咳心悸，胸闷，咳痰清稀，肢体浮肿，尿少，舌质淡胖，脉沉细。治当温肾益气行水，用真武汤加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根等。若痰饮凌心，心阳不振，血脉瘀阻，致面、唇、爪甲、舌质青紫，脉结代者，可加用活血化瘀之丹参、桃仁、红花、川芎、泽兰等。

3。虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳。虚喘有补肺、补肾及健脾、养心的不同治法，每多相关，应结合应用，但肾为气之根，故必须重视治肾，纳气归原，使根本得固。扶正除辨别脏器所属外，须进一步辨清阴阳。阳虚者温养阳气，阴虚者滋阴填精，阴阳两虚者根据主次酌情兼顾。一般而论，以温阳益气为主。

4。对于喘脱的危重证候，尤当密切观察，及时采取应急措施。

【医案举隅】

夏某，58岁，女。

喘证已历多年，既往每届冬令发作加甚。今年自冬至夏，发作持续不已，呼吸困难，动则喘甚，稍有咳嗽，痰少，喉中少有痰鸣，心慌，舌质淡，脉沉细。证属肺肾两虚，痰浊阻气，治拟苏子降气汤加减。

肉桂2。5g（后下），炙黄芪12g，当归、钟乳石、炒苏子、法半夏、胡桃肉各10g，橘皮5g，沉香2。5g（后下），生姜2片。7剂，每日1剂。

二诊：补肺纳肾，降气化痰，气喘减轻，但动则仍甚，咳少无痰，舌苔白，脉沉细，面色无华。仍当从肾虚水泛为痰作喘进治。

肉桂2。5g（后下），炙黄芪12g，当归、钟乳石、炒苏子、法半夏、胡桃肉各10g，紫石英、熟地各12g，诃子5g，沉香2。5g（后下），生姜2片。14剂，每日1剂。

三诊：补肺纳肾，降气平喘，气喘减轻，咳少，痰不多，惟头昏不适，苔脉如前，原法再进。

原方去钟乳石，加枸杞子10g。

患者服上方后，病情缓解，持续4个月气喘未作，是年冬季共轻度发作2次，经用上方迅即控制。

按：本案属下虚兼有上盛之喘，治疗始以苏子降气汤加减，继合贞元饮意，摄纳肾气，补益肺气，以固本为主。上盛则用炒苏子、法半夏、橘皮；下虚则用胡桃肉、钟乳石、紫石英、熟地；肺肾气虚则用炙黄芪；寒饮伏肺则用肉桂。治下顾上，金水同调，药与证合，故获效快。

（周仲瑛著。周仲瑛临床经验辑要。中国医药科技出版社。1998）

【古代文献精选】

《济生方·喘》：“将理失宜，六淫所伤，或堕惊恐，渡水跌仆，饱食过伤，动作用力，遂使脏器不和，荣卫失其常度，不能随阴阳出入以成息，促迫于肺，不得宣通为喘也。”

《仁斋直指附遗方论·喘嗽》：“有肺虚夹寒而喘者，有肺实夹热而喘者，有水气乘肺而喘者……如是等类，皆当审证而主治之。”

《医宗必读·喘》：“治实者攻之即效，无所难也。治虚者补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。故辨证不可不急，而辨喘证为尤急也。”

第五节肺胀

肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。

《内经》首提肺胀病名，并指出其病因病机及证候表现，如《灵枢·胀论》说：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》又说：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳。”东汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》指出：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”书中所载治疗肺胀之越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方剂至今仍被临床所沿用。此外在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并