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根据噎膈的临床表现,西医学中的食管癌、贲门癌、贲门痉挛、食管一贲门失弛缓症、食管憩室、食管炎、食管狭窄、胃神经官能症等,均可参照本节内容辨证论治。
【病因病机】
噎膈的病因主要与七情内伤、酒食不节、久病年老有关,致使气、痰、瘀交阻,津气耗伤,胃失通降,而发为本病。
一、病因
1。饮食不节
多为饮酒过度,或过食肥甘燥热之品,或饮食过热,致使脾胃受损,胃肠积热,津液耗损,痰热内结;或食物粗糙,或常食发霉之物,损伤食道、胃脘而致。
2。七情内伤
多由忧思恼怒而成。忧思则伤脾,脾伤则气结,水湿失运,滋生痰浊;恼怒则伤肝,肝伤气机郁滞,血液运行不畅,瘀血阻滞食道、胃脘而成噎膈。
3。久病年老
胃痛、呕吐等病变日久,饮食减少,气血化源不足,津液亏耗,胃脘枯槁;或年老体弱,命门火衰,精血亏损,脾胃失于温煦,运化无力,气阴渐伤,津气失布,痰气瘀阻,而成本病。
二、病机
噎膈的基本病机为气、痰、瘀交结,阻隔于食道、胃脘而致。病位在食道,属胃所主,与肝、脾、肾密切相关。如若情志失调,恼怒伤肝,肝失条达,忧思过度,脾伤气结,均可导致气滞、血瘀;饮食不节,损伤脾胃,脾阳亏虚,健运失职,水湿内停,聚湿生痰,痰气交阻或痰瘀互结,可使食管狭窄,胃失通降;年老体弱,肾阴渐虚,或他病日久耗伤精血,不能濡养咽嗌;阴损及阳,肾阴亏虚可累及肾阳,肾阳亏虚,不能温运脾土,温煦失职,气不化津,津液干涸失濡,而成为噎膈。
病理性质主要有虚实两方面,为本虚标实之证。本虚与脾肾亏虚,津液枯槁,不能濡养有关;标实为气滞、痰凝、血瘀阻于食道和胃,致使哽噎不顺,格塞难下或食而复出,而发为噎膈。
本病初期,以痰气交阻于食道和胃为主,病情较轻,多属实证,继则瘀血内结,痰、气、瘀三者交结,进而化火伤阴,或痰瘀生热,伤阴耗液,则病情由轻转重。病之晚期,阴津日益枯槁,胃腑失其濡养,或阴损及阳,脾肾阳气衰败,不能蒸津、化津、运津,痰气瘀结益甚,发展成为虚实夹杂之候。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。轻症患者主要为胸骨后不适、烧灼感或疼痛,食物通过有滞留感或轻度梗阻感,咽部干燥或有异物感。
2。重症患者见持续性、进行性吞咽困难,咽下梗阻,食入即吐,吐出黏液或白色泡沫黏痰,严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛,进行性消瘦。
3。患者常有情志不畅、酒食不节、年老体弱等病史。
二、病证鉴别
1。噎膈与反胃
两者皆有食入即吐的症状。噎膈主要表现为吞咽困难,食不能下,旋食旋吐,或徐徐吐出;反胃则主要表现为食尚能入,停留胃中,朝食暮吐,暮食朝吐。《景岳全书·噎膈》云:“噎膈之病,主病胸臆上焦;而反胃之病,则病于中下二焦……反胃之治,多主益火之源,以助化功。噎膈之治,多宜润养心脾,以舒结气。”
2。噎膈与梅核气
两者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈是有形之物瘀阻于食道,吞咽困难。梅核气则是气逆痰阻于咽喉,为无形之气,以咽部异物感为主,无吞咽困难及饮食不下的症状。如《证治汇补·噎膈·附梅核气》所说:“梅核气者,痰气窒塞于咽喉之间,咯之不出,咽之不下,状如梅核。”即咽中有梗塞不舒的感觉,无食物哽噎不顺,或吞咽困难,食入即吐的症状。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨病性的虚实
病之初期,多以实证为主,有情志失调和饮食不节之别。久病多为正虚邪实,虚中夹实。正虚者,津液枯槁,脾肾亏虚;邪实者,气滞、痰结、瘀血互相交结。
2。辨病邪的偏重
大凡有忧思恼怒等引起,出现吞咽之时哽噎不顺,胸协胀痛,情志抑郁时加重,属气郁;如吞咽梗阻,胸膈痞满,呕吐痰涎,属痰湿;若饮食梗阻难下,胸膈疼痛,固定不移,面色晦暗,肌肤甲错者,属血瘀。
二、治疗原则
本病的治疗应分清标本虚实,主次兼顾。初期以标实为主,重在治标,宜理气、化痰、消瘀、降火;后期以正虚为主,重在治本,宜滋阴润燥,或补气温阳。然噎膈之病,病机复杂,虚